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ASCRS阑尾肿瘤诊疗指南赵伟杰译袁 [复制链接]

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原文:GlasgowSC,GaertnerW,StewartD,etal.TheAmericanSocietyofColonandRectalSurgeons,ClinicalPracticeGuidelinesfortheManagementofAppendicealNeoplasms[J].DiseasesoftheColonRectum,,62(12):-.

翻译:

赵伟杰,福建医科大学级硕士研究生

审校:

袁静,医院病理科;

陈致奋,福建医院结直肠外科

问题陈述

历史上,阑尾肿瘤的年发病率估计为0.12/10万;然而,根据最近的大型数据库研究,年发病率可能高达0.97/10万。目前尚不清楚这一增加是否反映了疾病发生的实际变化,或者仅仅是更大的认可度和报告率。尽管阑尾肿瘤很少见,但外科医生应熟悉阑尾病理学的意义,因为在美国每年进行近,例阑尾切除术,在这些标本中约有1%至2%会发现肿瘤。

按组织病理学分类

描述阑尾肿瘤的术语较为稀有且多样,病理分类若能实现一致性,不仅可以改善报告质量,而且可以进行更精确的管理。一般而言,阑尾肿瘤可广义地描述为上皮性(例如腺瘤或腺癌)或非上皮性(例如神经内分泌肿瘤或淋巴瘤)。由于黏液性肿瘤的生物学行为和肿瘤学结果与非黏液性肿瘤截然不同,因此通常根据是否产生黏蛋白可将上皮性肿瘤进一步细分。世界卫生组织将大多数非浸润性上皮性病变归为低级别阑尾黏液性肿瘤(low-gradeappendicealmucinousneoplasms,LAMNs)。从组织学上讲,LAMNs的特征是分化良好的腺瘤,可在阑尾外生长,具有恶性生物学行为。LAMNs可以出现无细胞成分或有细胞成分的阑尾外黏液,但这不是诊断所必需的。LAMN相关术语包括以前称为黏液囊肿或黏液性囊腺瘤等病变,这些术语已不再使用。一些作者提出传统LAMNs与浸润性癌之间有一中间分组。这些具有不确定的、潜在恶性的LAMNs可能表现为肉眼穿孔、管壁纤维化、阑尾管壁内黏液夹层或阑尾周围软组织中的无细胞成分的黏液。高级别阑尾黏液性肿瘤(High-gradeappendicealneoplasms,HAMNs)与LAMNs具有一部分相同的组织学特征,但有具更为侵袭性的细胞异型性。HAMNs独特的生物学和临床行为较少在文献中描述。

阑尾腺癌既可以是黏液性也可以是非黏液性。黏液性腺癌的特征是侵袭性腺体内具有高级别细胞异型性,而且细胞外黏液成分>50%。阑尾腺癌在组织学上类似结直肠癌,常规表达p53、CD44和CDX2。分化差时,常出现印戒细胞,容易发生淋巴结转移,根据TNM分期进行分期。杯状细胞类癌是腺癌的一种特殊类型,其与传统的神经内分泌肿瘤(neuroendocrinetumors,NETs)有一些类似的特征,比如嗜铬蛋白A染色阳性。但是,这种混合性腺神经内分泌癌比传统的NETs更具侵袭性,处理方法需要按照经典的阑尾腺癌治疗模式。

阑尾肿瘤可能穿孔或播散到整个腹膜腔。当这种扩散同时产生大量的黏液时,我们便称之为腹膜假黏液瘤(pseudomyxomaperitonei,PMP)。有的学者认为PMP只是一种临床表现而不是一种诊断,黏液在整个腹部的扩散分布才能称之为PMP,黏液仅沉积于阑尾附近则不算PMP。由于PMP在治疗后经常复发,术后10年生存率(OS)为63%,因此PMP应视为恶性疾病。PMP的细胞成分可以导致病人的预后有很大的不同。为了减少混乱并提高文献的一致性,最近发表了针对PMP和阑尾肿瘤分类的病理报告共识。共识作者建议根据黏液内的细胞成分将PMP归类如下:无细胞成分、低级别组织学特征、高级别组织学特征以及伴有印戒细胞的PMP(表1)。低级别组包括通常报道的播散性腹膜腺黏液病(disseminatedperitonealadenomucinosis),而腹膜黏液癌病(peritonealmucinouscarcinomatosis)被定为高级别组。由于分组是基于组织学,因此临床表现为“大网膜饼”或卵巢受累的病例可能属于低级别或高级别PMP。该分类方法与其他方案一致,有助于确定治疗和预后。

非上皮阑尾肿瘤包括NETs。这类阑尾病变在组织学上与胃肠道其他部位发生的NETs相似。阑尾NETs通常无症状,多在常规阑尾切除术后偶然发现。其分期仍存在争议,可能取决于肿瘤的大小、浸润深度或分化程度。其他少见的非上皮阑尾肿瘤包括胃肠道间质瘤、淋巴瘤和神经增生性病变(本指南中未考虑这些病理类型)。

一般注意事项

1.阑尾肿瘤患者应进行完整的病史和体格检查。等级:基于低质量证据的强烈推荐,1C。

阑尾肿瘤可能在术中或在病理标本中偶然发现。晚期肿瘤会出现疲劳、体重增加、慢性腹痛和易饱等不典型症状。也可表现为阑尾炎、肠梗阻或盆腔肿块等。完整的病史和体检是必不可少的。病史应包括既往的手术史,尤其是阑尾切除术史,并应回顾相关的手术记录和病理报告,因为患者可能不知道有意外的肿瘤或黏液的存在。如果诊断不明确,应复核病理切片。体格检查应包括盆腔检查和直肠指检,以评估盆腔肿块及周围组织结构的活动性。黏液性阑尾肿瘤在少数情况下可表现为在腹壁疝、切口疝和腹股沟疝中发现假性黏液样物质。

初诊的阑尾炎进行非手术治疗后进行间隔阑尾切除术的决策尽管比较复杂,但外科医生必须考虑到与一般人群相比,该亚组为隐匿性阑尾肿瘤的风险可能更大。现代回顾性研究和数据库研究表明,恶性肿瘤的发生率在2.3%至12.0%之间;特别要注意的是,高龄和影像学诊断有疑点是阑尾癌的重要危险因素。阑尾周围脓肿可能是隐匿性肿瘤的更强预测因子。芬兰Peri-AppendicitisAcuta多中心随机对照试验发现,这些患者的肿瘤总发生率为20%。最起码,医生应该告知患者这些风险。

2.应在确诊或疑似阑尾肿瘤患者中进行结肠镜检查。等级:基于低质量证据的强烈推荐,1C

基于人群的研究报告表明,与普通人群相比,阑尾肿瘤患者有更高的同时性结肠病变的风险,13%-42%的原发性上皮阑尾病变的患者中同时存在结直肠肿瘤。荷兰进行了一项基于人群的研究,纳入年至年期间的例阑尾上皮肿瘤患者,意外发现其中例(13%)患有结肠腺瘤(n=37)或腺癌(n=)。该项研究发现,阑尾肿瘤的主要病理类型是黏液性囊腺瘤(32%)、黏液囊肿(31%)和非黏液性腺瘤(26%),所发现的大多数结肠腺癌位于右侧结肠。相比之下,单中心研究表明仅有<4%的大肠癌患者患有同时性阑尾肿瘤。在同一外科医生进行的连续例结直肠癌切除术(包括63例右结肠切除术)期间行预防性阑尾切除术,阑尾肿瘤意外发现率为4%,尽管阑尾肿瘤在结肠镜检查时很少被诊断出来,但在内镜下,它们可能表现为阑尾开口处有一个内翻的或肿块样的突出物或黏液或息肉样组织。

3.如果在与阑尾无关腹部手术期间遇到严重异常的阑尾,则应进行阑尾切除术。等级:基于低质量证据的强烈推荐,1C。

在腹部或骨盆手术期间,若偶然发现阑尾管腔扩张、浆膜褶皱或不规则或肿块,则有理由进行阑尾切除术。术中应注意避免阑尾穿孔和内容物溢出,必要时并在某些情况下转换为开放手术。在一组24例阑尾黏液性肿瘤患者中,均进行了腹腔镜手术,且无术中溢液。在这个系列中,大多数需要部分盲肠切除术(15/24;62.5%)或回盲部切除术(8/24;33.3%),而1例患者接受了单纯的阑尾切除术。手术切除范围主要取决于阑尾基底部的累及程度。手术要保证病理切缘阴性。在大多数情况下,当偶然遇到异常阑尾时,阑尾切除术或部分盲肠切除术就足够了。进行腹腔镜手术时,外科医生应考虑使用标本回收袋以防止黏液溢出。

偶然发现的腹腔黏液提示可能存在胃肠道或妇科黏液性肿瘤。在这种情况下,应仔细检查阑尾(女性患者应检查其附件)。多个回顾性研究以及一些单中心研究的数据并不支持对卵巢黏液性肿瘤患者的正常阑尾进行常规行阑尾切除术,因为在这些病例中发现同时性阑尾肿瘤的几率很低。

阑尾神经内分泌肿瘤(NETs)

4.阑尾神经内分泌肿瘤患者的术前评估通常应包括病史和体格检查、结肠镜检查、胸部、腹部和骨盆的CT或MRI检查。等级:基于低质量证据的强烈推荐,1C。

阑尾神经内分泌肿瘤的患者的术前评估应包括完整的病史和体格检查,复查并专门记录是否存在类癌综合征相关系统的症状,例如面部潮红、腹泻和呼吸困难等。与阑尾NETs相比,来自小肠或结肠的NETs比阑尾NETs更常见同时性多原发NETs(15%–30%),后者的同时性多发NETs发生率低,在许多研究中均未予以计算。不管同时性多原发NETs的风险如何,术前结肠镜检查都很重要,因为NETs与同时性非类癌肿瘤相关。一项包括身体各个部位NET(包括消化道不同部位)的队列研究报道,全部NET队列中的同时性癌发生率为22.4%。较小型的系列报告了相似的同步恶性肿瘤发病率,结直肠癌占这些同时性病变的25%至50%。因为阑尾NETs可转移至肝、肺和肺,而且转移性阑尾NET的管理与非转移性阑尾NET的管理不同,因此患者通常应通过对胸部、腹部和骨盆进行静脉CT增强或MRI的临床分期。

5.并非所有阑尾神经内分泌肿瘤患者都需要NET特异性成像.等级:基于中等质量证据的弱推荐,2B

由于大多数阑尾NETs会表达生长抑素受体,因此可以使用生长抑素受体闪烁显像(SRS)来识别NETs的病灶。此外,由于SRS可以确认强化的病灶是否表达生长抑素受体,因此,该检查可支持生长抑素受体拮抗剂在局部晚期或者晚期的病例中的应用。现代虽有高分辨率的CT和MRI,但对于有潜在转移性疾病的诊断不明确以及患有类癌综合征(例如潮红、腹泻和支气管痉挛)症状的患者,可补充应用SRS以提高确诊率。尽管约有80%或更多的NETs会表达生长抑素受体,提示SRS可用于发现NET的存在,但是目前的数据并不足以支持常规使用SRS进行常规监测。正电子发射断层扫描(PET)-CT扫描是评估阑尾NETs转移性疾病的另一种成像方式。与传统的2-18氟-2-脱氧-D-葡萄糖PET-CT相比,SRS对分化良好的NETs(例如表达生长抑素受体的病例)的检测更为敏感,而2-18氟-2-脱氧-D-葡萄糖PET更易于检测到分化较差的肿瘤。最近,有研究证明(68Ga)dotatatePET-CT用于诊断胃肠道NETs与SRS相当甚至更好。在一项研究中,(68Ga)dotatatePET-CT在65.2%的NET患者生化检查阴性中发现了隐匿性病变,其中40%未出现在SRS上。常规使用(68Ga)dotatatePET-CT成像应与这些检查的高成本相权衡。

6.应对局部或转移性阑尾NETs患者进行生化检查,为今后的监测和疾病监测进行基线测量。等级:基于中等质量证据的弱推荐,2B。

阑尾NETs通常不具有生化活性,除非肝转移性疾病的负担很大。阑尾NETs产生的最常见代谢物包括嗜铬粒蛋白A和5-羟基吲哚乙酸,前者可用血清评估,后者可用24小时尿液收集。重要的是,这些标志物对于诊断是否有NET或指导治疗NET是不可靠的。

7.阑尾NETs手术切除的范围取决于肿瘤的大小和组织学特征。等级:基于低质量证据的强烈推荐,1C

对于局限于阑尾的无转移性NETs,治疗方式一般是根据原发肿瘤的大小而定。直径1cm且无不利特征的病变可通过阑尾切除术进行治疗,术中注意切除整个阑尾系膜。这些患者的长期无病生存率为%。>2cm的肿瘤最好采用正规的右半结肠切除术,因为据报道淋巴结转移的风险可能高达40%。肿瘤大小在1到2cm之间的阑尾NETs在大多数研究中都有中等风险发生淋巴结转移。然而,最大的临床研究发现小于2cm的原发性肿瘤中无淋巴结转移,一些作者建议在此阈值以下的所有病变均单独进行阑尾切除术。除大小外,组织学特征也影响手术决策,组织学的不良因素包括阑尾系膜浸润3mm、高级别肿瘤[包括核分裂像(2个/每高倍镜视野)、Ki-67指数(3%)和淋巴管/血管侵犯]等等。在中小尺寸的阑尾NETs中是否进行右半结肠切除术的应根据具体情况进行,要考虑组织学特征、患者是否有合并症以及患者的选择等。虽然阑尾NETs的位置大部分在阑尾的顶端,但对于阑尾底部的肿瘤患者或切缘阳性的肿瘤患者可能需要扩大切除范围以获得阴性的切缘。

8.阑尾NETs治愈性切除术后的监测应包括体格检查、系列生化检查以及胸部、腹部和骨盆的CT或MRI成像。等级:基于低质量证据的弱推荐,2C。

对于已行根治性手术切除阑尾NETs的患者,建议对有可能需要进一步治疗的患者进行疾病复发的监测。监测内容包括临床症状、生化指标和影像学复查等。尽管由于NETs的稀有性和惰性,监测评估的间隔时间和监测持续时间尚无标准,但监测检查之间的间隔通常为6到12个月,具体取决于NET的组织学分级,通常建议根治性切除术后的监测时间延长至10年。血清嗜铬粒蛋白A水平和尿液5-羟吲哚乙酸水平可能与治疗效果和复发相关,但由于这些生物标志物的非特异性,需要结合影像学检查综合判断。目前尚无足够数据支持常规使用SRS或其他NET特异性成像方式进行常规监测,尽管它们可能有助于确认CT或MRI上发现的复发性疾病以及评估生长抑素受体表达用于潜在的治疗。

阑尾黏液性肿瘤与腺癌

9.在阑尾上皮肿瘤的诊断中,通常应对肿瘤标志物进行评估,并在切除后进行常规随访。等级:基于低质量证据的弱推荐,2C

血清肿瘤标志物CEA、CA19-9和CA常用于阑尾黏液性肿瘤的诊断、定期监测以评估疾病的缓解或进展。虽然它们对疾病复发的个别可预测性还没有很好的特异性,但大多数高容量医疗机构通常在可行的情况下于基线、化疗期间和术后等时间节点将肿瘤标志物等与影像学结合起来综合判断。在阑尾黏液腺癌中,基线的正常CA-与实现完全细胞减灭术的可能性相关。基线CA19-9升高也被描述为无进展生存期(PFS)较差的独立预测因素,对于细胞减灭术(CRS)和腹腔内温热化疗(HIPEC)(CRS+HIPEC详见本

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